Oh seda elevust, kui pisipõnnil lõikub esimene hammas: säravvalge, terve, väike ja sakilise servaga. Kuidas aga hoolitseda lapse hammaste eest nii, et need oleksid ka aastaid hiljem terved ja tugevad? Kas kasutada fluoriidiga hambapastat või ilma? Kui palju fluoriidi on hea kasutada just Eestis? Mida arvata ökopastadest? Äärmiselt põhjaliku ja teadusuuringutele tugineva ülevaate lapse hammaste eest hoolitsemisest teeb hambaarst, ema ja blogija Anette.
Minu vastuvõtule on sattunud inimesi, kes tõsimeeli arvavad, et piimahambaid pole vaja ravida, sest need ju tulevad niikuinii ära. Ei teata, et kuigi esimesed piimahambad hakkavad vahetuma jäävhammaste vastu seitsmeaastaselt, eemalduvad viimased piimahambad alles 12-13-aastaselt. Lapsel läheb neid hambaid senikaua vaja toidu mälumiseks (tagahambad), kõnelemiseks (esihambad) ning positiivseks enesepildiks.
Varases lapseeas esinev kaaries (alla viieaastasel lapsel esinev “hambaauk” vähemalt ühel hambal) on üks sagedasemaid lapseea kroonilisi haigusi, kuigi see haigus on ennetatav. Varases lapseeas esinev kaaries võib endaga kaasa tuua lagunenud hammastest tingituna lapse toitumishäired, rahutu une, infektsiooni levikul mädapaise tekke (isegi pool näost võib turse minna), väsimuse, peavalud, rääkimata hambavalust ja ulatuslikest raviprotseduuridest. Lisaks võivad lagunenud piimahammastel olevad hambavaenulikud bakterid kanduda uutele jäävhammastele. Harvad pole ka nii ulatuslikud kahjustused, et alla kolmeaastane laps vajab narkoosi all hammaste eemaldamist.
Varase lapseea kaariese erinevad staadiumid on nähtavad alloleval pildil: alguses tekivad valged laigud (remineraliseerunud alad), seejärel pruunid “augud” (hambaemail laguneb) ning lõpuks hambad lagunevad täielikult.
Miks lapseea kaaries tekib?
Haigust soodustavad hambavaenulikud toitmisvõtted (sagedane magusate jookide/mahlade/jogurti/kohukeste tarbimine, näksimised, piimapudel suus uinumine, pärast õhtust hambapesu söömine), perekonna sotsio-ökonoomiline seis (ema haridustase, majanduslik seis), lapsevanemate vähene informeeritus antud vallas, puudulik hügieen ja vähene eksponeeritus fluoriidile (allikas siit).
Haiguse ära hoidmiseks ei piisa korralikust hambapesust. Vajalik on ka hambasõbralik toitumine. Toidukordade ja snäkkide vahele peaks jääma kolm tundi. Lapsevanem vastutab, et lapse toitumisharjumused oleksid hambasõbralikud. Rohkem infot hambasõbraliku toitumise kohta leiab suukooli lehelt.
Vähem tähtis pole ka esimene visiit hambaarsti juurde. See võiks toimuda esimese hamba lõikudes või mitte hiljem kui lapse esimesel sünnipäeval. Varane visiit võimaldab hambaarstil kindlaks teha perekonna riskitegurid, näidata ette õiged hambapesu võtted, vaadata üle hammaste seisukord ning anda individuaalseid soovitusi, mida jälgides on võimalik hoida lapse hambad tervena.
Kuidas lapse hammaste eest hoolitseda?
Piimahambaid tuleb pesta kaks korda ööpäevas juba alates esimese hamba lõikumisest. Hambaid tuleb pesta hommikul ja kindlasti õhtul enne magama minekut. Selleks on vajalik väikese pea ja pehmete harjastega hambahari. Imiku hammaste pesemiseks võib ta panna pikali (nagu hambaarsti juures), hoida teda enda põlvel või seista lapse taga peegli ees.
Lapsevanema ülesandeks on harjata ise ja/ või kontrollida hambaharjamise kvaliteeti vähemalt lapse kooliealiseks saamiseni (vajadusel isegi kuni kümnenda eluaastani).
Olen kuulnud vanemate muret, et nende 1,5-aastasele lihtsalt ei meeldi hambapesu ja ta karjub, kui vanemad üritavad ta hambaid pesta. Et mitte last traumeerida, otsustatakse hambapesust loobuda. Tahame me seda või ei, aga lapsevanem vastutab oma lapse (suu)tervise eest. Igal juhul on lapsele väiksem trauma pehme hambaharjaga hammaste puhastamine kui hiljem tundide viisi hambaarsti toolis hammaste parandamised ja/või narkoosis hammaste eemaldamised.
Hambapesu ei ole koht tingimiseks, vaid igapäevane loomulik protseduur, mis lihtsalt tuleb ära teha. Tuleb olla kaval ja mänguline, muuta hambapesu meeldivaks. Et kujundada lapses hea hambapesuharjumus, on soovituslik alustada sellega juba võimalikult vara. Seda võib teha isegi enne esimeste hammaste tulekut marlilapiga igemeid masserides.
Fluoriidiga või ilma?
Kui veel enne 2014. aastat soovitas Ameerika Hambaarstide Assotsiatsioon (ADA) oodata fluoriidiga hambapasta kasutamisega lapse kaheaastaseks saamiseni, siis nüüdses juhises muudeti seda soovitust, et vähendada varase lapseea kaariese esinemist (allikad siit ja siit). Seda arvamust jagab ka Eesti Hambaarstide Liidu koostatud laste hambakaariese ennetamise juhend, kus soovitatakse hambakahjustuste ennetamiseks ka alla kolmeaastastel kasutada fluoriidi sisaldavat hambapastat.
Vahutava hambapasta puhul on soovituslik vaht välja sülitada (lastel ei soovitata vahutavat hambapastat kasutada), ent mitte seejärel suud veega loputada, et pikendada fluoriidi hammastega kontaktis olevat aega.
Väikelaps tõenäoliselt veel hambapastat välja sülitada ei oska ja neelab selle alla. Kõige tähtsam on jälgida tähelepanelikult soovituslikku hambapasta kogust, et leida tasakaal hambaaukude ennetamise ja liigse fluoriidi allaneelamise vahel. Ka suuremate laste hambapasta kasutamist peab jälgima, sest sageli on need väga magusad ja laps võib ise doseerides liiga palju fluoriidi ära süüa.
Kui palju fluoriidi on liiga palju?
Fluoriidiga on lood keerulised, sest selleks, et ta hambaid happerünnaku eest kaitseks ja seejuures toimet omaks, peab teda olema täpselt „õiges“ koguses. Kui on liiga vähe, siis hambad lagunevad, ja kui on liiga palju, siis ka hambad lagunevad (fluoriidi kohta eestikeelne lisainfo siin),
Fluoriid on looduslikult maapõue kivimites leiduv mikroelement, mis satub kivimite kaudu meie joogivette. Me saame igapäevaselt fluoriidi nii kraaniveest kui ka kraaniveega valmistatud toidust. Selleks, et me kraaniveest liiga palju fluoriidi ei saaks, ent meie hammastel oleks ikkagi parim looduslik kaitse „hambaaukude“ eest, on Eestis kehtestatud joogivee fluoriidisisalduse piirnormid: 0,5-1,5mg/L.
Kuigi vaikselt üritatakse kõikjal Eestis viia kraanivesi normidele vastavaks, leidub endiselt ka piirkondi, kus vees on liiga palju fluoriidi. Fluoriidirikka joogiveega piirkondi on eelkõige Lääne- ja Kesk-Eestis. Kui väike laps tarbib fluoriidirikast joogivett ja lisaks neelab veel ka fluoriidiga hambapastat alla, pole tagajärjed kuigi meeldivad.
Eelkõige Hiina looduslikult kõrge fluoriidisisaldusega joogivee piirkondades uuringuid tehes on leitud, et seal, kus joogivee fluoriidisisaldus on palju kõrgem (üle 2,5mg/L), kui tänapäeva normid ette näevad, on laste IQ madalam, kui piirkonnas, kus joogivee fluoriidi sisaldus on vähene (0,6mg/L) (allikas siin ja põhjalikum veel siin). Seoseid on leitud ka kilpnäärmehäirete ja luumurdudega, aga seda vaid Hiinas ja Indias tehtud uuringute puhul. Kuigi fluoriidi ja üldorganismi vaheliste seoste leidmise uuringud on halvasti koostatud ja sisaldavad enamasti mitmeid uurimisvigu, siis on neid piisavalt palju tõdemaks, et liigne fluoriid pole üldtervisele hea. Ma arvan, et hirm fluoriidi ees pole asjatu. Fluoriidi peab kasutama targalt.
Enim on aga dokumenteeritud liigse fluoriidiga joogivee mõju hammastele. Kui vanuses 0-8 igapäevaselt tarbida kõrge fluoriidisisaldusega joogivett, siis kuhjub see lõualuus arenevatesse jäävhammastesse. Kunagi, kui need hambad suhu lõikuvad, võibki ilmneda fluoroos. Fluoroosi raskusaste sõltub pikaajaliselt saadud fluoriidiannusest. Kui esineb kerge vorm, siis võib öelda, et on hästi läinud, sest sellised hambad on väga tugevad (“hambaauke” esineb üliharva, vt hiljem allpool olevat värvilist graafikut), aga esinevad valged tuhmid laigud. Olgu öeldud, et enamik fluoroosi juhtudest ongi küsitava, väga kerge või kerge vormiga. Jama on aga siis, kui esineb väga harva ilmnev raske fluoroosi vorm, sest siis on hambad haprad ja pruunide laikudega. Seda on siiani uuringud täheldanud vaid piirkondades, kus fluoriidi kogused on joogivees selgelt üle normi. Välja näeb fluoroosiga kahjustatud hammas selline:
Järgneval graafikul näitab vasakul olev must joon täppidega hambaaukude esinemise protsenti, eri värvid näitavad fluoroosi esinemist ja alumine joon tähistab fluoriidi sisaldust joogivees. Graafikult on näha, et kui joogivees on fluoriide alla 0,5mg/l kohta (Eesti alumine piirnorm), siis on hambaaukude esinemine ca 40-85%. Mida vähem fluoriidi, seda rohkem hambaauke. Samas 1,5mg/L fluoriidi sisaldava joogivee korral on hambaaukude esinemine vaid 25%, aga tõenäoliselt esineb ka küsitav või väga kerge fluoroos. Kui on valida, kas “hambaaukude vabad”, aga väga kerge fluoroosiga hambad, või lagunevad hambad, siis valiksin isiklikult pigem esimese.
Joonis pärineb siit.
Kui palju fluoriidiga hambapastat siis kasutada?
Imiku puhul on soovituslik panna hambaharjale hambapastat imeõhuke riisitera suurune kogus ning alates kolmandast eluaastast hernetera suurune kogus fluoriidiga hambapastat:
Optimaalne fluoriidi kogus, mille imik/maimik võib päevas alla neelata, on 0,05mg/kg kohta. Siit tuleb nüüd matemaatika. Oletame, et Sinu imik kaalub kuuekuusena 8 kg. Pesed tal hambaid kaks korda ööpäevas 1000ppm fluoriidisisalduse hambapastaga, mille ta sööb ära. Harjale paned soovitusliku riisitera suuruse kihi (ca 0,1 ml hambapastat). 1000ppm korral on selles 0,1mg fluoriidi – kaks korda ööpäevas teeb see 0,2mg. Seega tema päevaseks fluoriidi doosiks on 0,025mg/kg kohta.
Oletame, et sinu maimik on kaheaastane ja kaalub 15 kg. Oletame, et pesed tal hambaid kaks korda ööpäevas ja paned harjale hernetera suuruse koguse (ca 0,25 g hambapastat, milles 1000ppm korral on ca 0,25mg fluoriidi), mille ta rahumeeli hambapesu käigus ära sööb. Ööpäevas saab ta seega 0,5mg fluoriidi. Tema päevaseks fluoriidi doosiks on 0,033mg/kg kohta.
Õiges koguses doseerides ei jõua kumbki laps optimaalse fluoriidi päevase doosini. Kui aga paned kuuekuusele imikule hernepea suuruse koguse hambapastat (ca 0,25g hambapastat, milles 1000ppm korral on ca 0,25mg fluoriidi), on tema päevaseks fluoriidi doosiks juba 0,06mg/kg kohta. Seda on rohkem kui optimaalne kogus.
Millisest vanusest alates tuleks fluoriidiga hambapasta kasutusele võtta?
Eesti kontekstis on hambapasta valikul tähtis lähtuda nii piirkonnast, kus laps elab (kõrge või madal fluoriidi sisaldus joogivees), kui ka perekondlikest riskiteguritest (sh kas rinnapiima- või piimasegutoidul olev laps, magusa tarbimine).
Nagu öeldud on Eestis fluoriidi sisalduse piirnormiks joogivees 0,5-1,5mg/L kohta. Vaadates aga Maailma Terviseorganisatsiooni soovitust hoida joogivee fluoriidi sisaldus vahemikus 0,5-1,0mg/L ja USA normi hoida fluoriidi joogivees 0,7mg/L kohta, on Eesti ülemine piirnorm päris kõrge. Minuarvates võiks ka Eesti ülemine normi piir joogivees jääda maksimaalselt sinna 1,0mg/L juurde.
Need eestlased, kelle joogivee fluoriidisisaldus jääb üle 1,0mg/L kohta, võiksid imiku hambaid harjata veega või fluoriidivaba hambapastaga. Kui laps on juba suurem ja suudab hambapastat välja sülitada, siis tuleks igal juhul kasutada fluoriidiga hambapastat. Lisaks - väga kõrge fluoriidisisaldusega piirkondades võiks piimasegu valmistamiseks kasutada pudelivett. Rinnapiimast saab laps fluoriidi 100 korda vähem kui joogivee kaudu, mistõttu rinnapiimalastel on fluoriidi liigseks tarbimiseks esialgu väike risk.
Seevastu ülejäänud eestlased, eriti need 53,9% eestlastest, kes tarbisid 2008. aasta seisuga fluoriidivaest vett (alla 0,5mg/L), peaksid harjama oma imiku hambaid fluoriidi sisaldava hambapastaga. Fluoriidivaene vesi on näiteks pinnavett joogiveena kasutavatel Narva elanikel, tallinlastel, kelle vesi pärineb Ülemiste järvest (0,2mg/l), osadel tartlastel, Põlva, Valga ja Võru elanikel.
Need eestlased, kelle joogivesi on fluoriidi mõttes optimaalses tasakaalus, võiksid konsulteerida oma hambaarstiga. Tema oskab kõige paremini hinnata, kas lisakaitse fluoriidiga hambapasta näol on Sinu alla kolmeaastasel vajalik või mitte. Kui laps oskab hambapastat välja sülitada, on hernetera jagu fluoriidiga hambapasta lokaalselt hammaste kaitsmiseks juba igati näidustatud.
Oma joogivee fluoriidisisalduse kohta saad teada siit (vt lk 11,17-19) Täpsema info jaoks soovitan uurida oma kohalikult veekäitlejalt.
Milline hambapasta Eesti turult oma lapsele valida?
Eestis poodi minnes on laste hambapastade seas valik lai just fluoriidivabade hambapastade seas – pole ime, et Eesti laste hambad on nii kehvas seisus. Fluoriidiga hambapastasid tuleb otsida suuremate laste hambapastade riiulitelt, sest beebidele selliseid ei tehtagi. Nagu ütlesin, siis 53,9% eestlastest tarbib fluoriidivaest vett ja peaksid hammaste tervisele mõeldes kindlasti kasutama fluoriidiga hambapastat juba esimeste piimahammaste lõikudes.
Eriti alatu valetamine on minuarvates tänapäevaste teadustulemuste juures see, et osad hambapasta tootjad ütlevad, et fluoriidi polegi “hambaaukude” ennetamiseks vaja. Tootjad omistavad kaariesevastast efekti küll ksülitoolile, isomaltile ja küll kuskil Venemaa laboris avastatud imeühendile. Hambapastas oleva ksülitooliga tehtud uuringud on väga kehva kvaliteediga ning nii mõnigi uuringute kokkuvõte ütleb, et ksülitoolil ei olegi mingit kaariest ennetavat toimet (allikas siin). Suur 2017. aastal tehtud metaanalüüs (teadusuuringute kokkuvõte, siin) tõdes, et võib-olla isegi on mingi efekt, aga selleks tuleks ksülitooli tarbida väga suures koguses (4 g päevas). Ksülitooliga reklaamib ennast nt ROCS Kids hambapasta. Hambapastas isomalti kasutamise kohta, hetkel puudub tõestus, nagu see omaks fluoriidiga võrdväärset kaitset hambaaukude vastu (allikas siin) - nt hambapastas Gum Kids.
Teine suund, mis aktiivselt levib, on ökopastad. Fluoriidivabana reklaamivad tootjad rõhutavad oma toote infos eelkõige seda, mida kõike nende hambapasta ei sisalda, nagu mitte millegi sisaldamine oleks hea. Tundub, et mida suvalisemad komponendid ja magusam maitse, seda parem. Võib-olla aitasid taimelehed, kastanikoored ja savi kunagi eelajaloolisel ajal, kui inimesed sõid marju ja liha, ent tänapäevase toidu juures ei ole need enam piisavad, et väikeste inimeste hambaid kaitsta.
Ma ei ütle, et alternatiivse koostisega või ökohambapastad on kindlasti kõik kehvad, aga pole piisavalt tõestust, et saaksin neid hambaarstina soovitada. Minu patsiendid ei ole katsejänesed. Ainuke tõestatud kaariest ennetav efekt on magusa tarbimise piiramisel ja fluoriidiga hambapastaga pesemisel (50% vähem “hambaauke”).
Üks tähtis nüanss, mida sooviksin veel jagada, on hambapastas olev fluoriidi hulk. Kuna tootjad ei ole uurinud, mis seisukord on fluoriidiga Eestis, ei ole mõtet jälgida seda, mis vanusele tootja antud hambapastat on soovitanud. Seega tuleb oma lapsele sobilik hambapasta valida selles sisalduva fluoriidi koguse, mitte pakendile märgitud vanuse järgi.
Minnes poodi väikelapsele hambapastat ostma võid avastada, et laste hambapastad on kas ilma fluoriidita või madala, ilma toimeta fluoriidisisaldusega (500ppm). Cohrane teadlased on erinevaid uuringuid analüüsides näidanud, et alla 1000ppm fluoriidisisaldusega hambapasta ei anna kaitsvat efekti (uuringud siin). Seetõttu on imikueas soovituslik fluoriidi kogus hambapastas on 1000ppm ning alates 3ndast eluaastast 1450ppmF.
Loodetavasti said vastuse, kuidas teha nii, et need imeilusad väikesed valged hambad oleksid ka aastaid hiljem terved ja tugevad. Soovin teile palju rõõmsaid hambapesusid ja terveid hambaid!
